沈旭医生的科普号

提到他汀类药物，相信大家应该都不陌生，这种药物被称作是“降脂神药”，是心血管疾病治疗的基础用药，在全球范围内使用广泛。然而，很多患者对他汀类药物有这样那样的疑问。尤其对需要服用他汀类药物的人群来讲，往往是需要长期用药的，所以在用药过程中可能会存在一些误区。今天我们就好好聊一聊他汀类药物——他汀类药物概述他汀类药物目前被认为是最有效降脂药物，它的作用在于降低胆固醇，尤其低密度脂蛋白胆固醇水平。此外，还能缓解多种心脑血管的疾病，比如，能够改善血管的内皮功能，抗动脉粥样硬化，稳定斑块，甚至逆转斑块，改善心血管预后。 哪些情况需要服用他汀类药物？关于他汀类药物的应用，是个比较专业的问题，需要在心血管专科医生指导下应用。作为普通民众而言，我们也应该对自己的身体健康状况有一个大概的了解，明白什么情况下可能需要他汀药物的帮助来保护自己的心血管。对于以下几种情况的病人，我们需要亮起红灯了：冠心病、颈动脉斑块、外周动脉疾病、脑梗死、糖尿病、肾功能不全等。除此之外，我们还可以去医院抽血查血脂水平，里面的具休项目包括甘油三酯(TG)，总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白(LDL-C)、高空度脂蛋白(HDL-C)。当我们意识到高血的风险，并把自己的病史和抽血化验结果提供给医生的时候，医生就可以给你一个明确的指导。胆固醇水平应该降到什么范围？根据循证医学的证据，LDL-C是调脂治疗的首要目标，多项研究表明，他汀类药物能够有效降低LDL-C水平，随着LDL-C水平幅度降得越低，药物疗效越好，心血管事件发生率越低。对于稳定性心血管疾病患者，LDL-C的目标值＜2.6mmol/L（100mg/dl）。对于极高危患者（如冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征，脑梗死，颈动脉狭窄等），治疗目标LDL-C＜1.8mmol/L（70mg/dl）。他汀类种类繁多，如何选择？很多人纠结这么多的他汀类药物，究竟哪一种最好？还是那句话：没有最好，只有最适合。因为每个人的情况不同，比如说低密度胆固醇（LDL-C）水平较高的人，需要选用强效他汀。而LDL-C水平较低的人，选用中效他汀就可以。如果血糖情况不太好，可以选用对血糖响小的他汀；如果肾功能不好，可以选肝代谢的他汀；如果需要与较多药物联用，可以考虑用与药物相互作用少的他汀，不同情况要进行不同的选择。在实际用药时，还存在个体差异性，每个人对不同的他汀类药物敏感度不同，需要根据血脂降低的幅度，不良反应的情况，再进行药物调整，找到最适合自己的他汀。临床上常用的他汀类药物主要包括7种他汀类药物，即洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，以及匹伐他汀。它们的区别主要在于半衰期、代谢部位、服药时间等的不同。什么时间服用他汀类药？早上or晚上，餐前or餐后？一般来讲，他汀类药物多数一日一次服用。他汀类药物服用的时间最好在晚饭时或者睡前服用，因为胆固醇是在每天的晚上合成，比如辛伐他汀、洛伐他汀比较适合晚饭时服用，普伐他汀、氟伐他汀比较适合在睡前时服用。阿托伐他汀，瑞舒伐他汀和匹伐他汀，这些长效制剂半衰期比较长，时间不受限制，每天在一个固定时间服用就可以了。服药期间饮食注意正确服用他汀类药物的方式是用白开水服用，不能用牛奶、果汁等代替水。同时注意饮食的节制，服药期间最好戒烟禁酒，少吃动物内脏，同时服用药物两小时之内不要食用高纤维食物比如粗粮、豆类等等；服用阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀这些药物的时候，服药前3天以及服药后6小时不要吃柚子。患者服药后血脂正常了可以停药吗？俗话说，是药三分毒，长期服药或多或少会给患者带来一些副作用，所以很多患者考虑如果一段时间后指标各项都正常了，是否可以停药。高胆固醇血症是一种慢性代谢性疾病，即使指标在一个时间内正常了还是需要合理地控制，因此如果擅自停药，血脂可能又会反弹。因此像他汀类的降脂药还是需要长期服用。当血脂降到正常范围可以考虑调整用药的用量以及频率，但是不建议停用。一旦停药，胆固醇在1-2周内会重新上升到原来的水平，粥样硬化斑块又会重新增大，且容易破裂，增加心梗再发的风险。长期服用他汀类药物有什么副作用？出现副作用需要立即停药吗常见的副作用有肌痛、胃肠道不良反应、转氨酶的身高等。通常来说，如果按照医嘱、常规的用法用量副作用还是比较少的。如果因为服用他汀类药物导致转氨酶升高到正常值的3倍以上，需要进行减量或者停药，需要尽快医院就诊。而如果没有按照医嘱，可能会出现较为严重的副作用比如横纹肌溶解以及急性肾功能衰竭，这种情况出现的症状有乏力、发热、尿色变深、恶心呕吐等等。早期症状是四肢无力和酸胀，若置之不理，就会发展成横纹肌溶解，严重时可造成急性肾衰竭。所以用药期间每隔2~3个月监测一次血清肌酸激酶以及转氨酶，当发现类似的症状需要及时到专科就诊。他汀不适合与哪些药物联用？联合用药是他汀类药物所致肝损害的重要危险因素，如果同时有在服用氯吡格雷、阿奇霉素、胺碘酮、罗红霉素、非诺贝特、氟他胺、曲格列酮等药，就不可以服用他汀类药物。因为这些药可以促使肝脏代谢减慢，如果再同时服用他汀类药物，会增加患者本身的血药浓度，从而副作用的概率也会大大增加。附图：各类他汀药对比

最近门诊过来一位忧心忡忡的老人-老刘，今年60多岁，平时抽抽烟，偶尔喝点小酒，没事还去跳跳广场舞，身体一向很好。前段时间常规体检，竟然发现颈动脉有斑块，彩超报告提示“斑块大小约7.4*1.9mm”。老刘上网一查，发现颈动脉斑块有可能把血管堵住，更有甚者，斑块“掉到”脑子里，导致脑中风、肢体偏瘫、甚者死亡。这几天，他茶不思，饭不想，听说长征医院血管外科有专门的颈动脉斑块门诊，便迅速前来就诊，经过接诊医生的一番耐心讲解、制定治疗方案之后，郁郁寡欢的老刘又恢复了往日的笑容。 随着人们保健意识增强，像老刘这样体检发现颈动脉斑块的人群亦越来越多。那么，体检发现颈动脉斑块怎们办呢？ 颈动脉斑块就像下水道里的淤泥，多发生于60岁以上老年人，不注意生活方式，长期吸烟、高血压等危险因素损伤血管质量，动脉粥样硬化形成，导致血液里的“淤泥”附着在血管壁上。一方面，随着斑块进展导致颈动脉管腔狭窄程度，另一方面，不稳定斑块脱落，引起远端脑血管栓塞，引起致命的缺血性脑卒中。早期颈动脉斑块可以没有任何症状，所以往往容易被忽视。而一旦出现急性脑血管事件，将会对整个社会、家庭以及个人造成极大危害。因此，颈动脉粥样硬化斑块的早期诊断和治疗，对预防脑卒中具有重要意义。 颈动脉斑块的诊断方法有很多，如颈动脉血管彩超、颈动脉CTA、颈动脉血管造影（DSA）等等。目前颈动脉斑块治疗主要包括生活方式的改变、控制高危因素、药物干预、手术治疗。根据病变进展的程度，选择相应的治疗方式。对于早期颈动脉斑块者（无明显症状，管腔狭窄小于50%者），主要采用非手术治疗，包括改善生活方式，如清淡饮食、适宜运动、戒烟限酒等，控制高血压、糖尿病等高危因素、降血脂、抗血小板等。对于有手术指征（绝对指征：有症状性颈动脉狭窄,且无创检查颈动脉狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄超过50%）患者：非手术治疗+颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）。就目前国情而言，做好颈动脉斑块防治知识的普及迫在眉睫。随着社会老龄化发展、生活水平提高以及饮食习惯改变，颈动脉斑块的发病率逐渐上升。而颈动脉斑块是导致急性脑血管事件的一个高危因素，据统计，30%-50%的脑卒中是由颈动脉斑块所导致。有关部门统计，2013年我国脑卒中发病率和死亡率分别为246.8人/10万和114.8/10万，其中缺血性脑卒中占77.8%。在日常生活中，我们首先要从生活方式上做好，适量运动，饮食结构合理，营养均衡，严格戒烟，可适量饮酒，避免酗酒，控制好血压、血糖、血脂等等，保护好血管，减少动脉粥样硬化以及血栓形成；同时，根据个体情况，制定合理的用药方案；最后，定期体检，及时了解身体健康状况，保持身体最佳状态，将自己的健康牢牢掌握在自己手里。只有这样，才能“不管风吹浪打，胜似闲庭信步”。